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2015年内蒙古医科大学第二附属医院质量管理方案
发布时间:2016-11-28 点击数: 4445 次 字体:

2015年内蒙古医科大学第二附属医院质量管理方案

 

质量管理总则

质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特此制定全面质量管理和持续改进实施方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、医院质量管理指导思想

(一)强调质量第一。

(二)强调患者至上。

(三)预防为主。

(四)用数据说话。

(五)全员参与。

(六)按照PDCA循环办事。  

二、医院质量管理目的

    通过科学的管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量和安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平、管理水平,不断发展。逐步推行全面质量管理,建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量工作达到法制化、标准化、规范化,努力提高工作质量及效率。

三、医院质量管理基本特征

(一)“三全”特征:全员参与、全过程控制、全部门管理;

(二)质量第一,患者满意。

(三)传统的事后管理转变为全系统管理。

(四)让每个员工发挥管理的作用。

(五)一切评价运用事实和数据。

四、医院质量管理总体目标

逐步完善全面质量管理,建立明确任务职责,相互制约、相互协调与促进的质量保证体系。使医院的质量管理工作实现如下目标:

(一)安全性目标:医院要保证患者就医安全,应着力避免出现医疗伤害,把医疗风险降到最小程度。

(二)有效性目标:医院所提供的医疗服务应是患者所希望得到的,患者所得到的治疗应该能够产生满意的效果。

(三)适宜性目标:医疗服务的提供应遵循“为患者提供适宜的、正确的治疗方法”的基本原则。

(四)公平性原则:医疗服务应满足于患者的需求,而不因地理、地位、收入、种族、年龄和性别的差异而不同。

(五)以患者为中心目标的目标。

五、我院质量管理体系组织结构图

全程质量控制系统的人员组成可分为医院质量与安全管理委员会、院级质量控制小组和科室质量控制小组三级管理体系。各级质量考核组织按照考核办法、考核内容和标准进行工作并做好考核记录。医院质量管理工作原则要体现“三全”特征,即全员、全过程和全部工作的质量管理。

 

 

 

 

质量管理体系组织结构图

六、质量考核程序

(一)医院质量与安全委员会制定质量管理方案、审视(质控标准)落实情况、关注全院质量工作进展、纠正质量工作偏差、指明质控工作方向。

(二)院级检查组

院级检查组各自负责相应工作对各部门的考核、督促、指导、评价,每月至少进行一次较为全面的考核工作,各考核组要对每次质量考核资料进行数据化处理,进行分析,找出薄弱点和改进的方向,为质量控制提供依据,同时体现出持续改进的程度。(备:科研组每半年进行一次质控。)质控考核资料于每月的5号前把上月质控以word文档及PPT文档交质控科(word文档汇总、PPT文档用于每月一次的质控会发言。各检查组每月5号前未及时上报扣检查组1分;通知后当天未报扣检查组2分;因部门原因上报推迟致当月质控会不能按期进行扣检查组6分、扣科长或主任1分。每月10-12号开质控会,半年开一次质量分析会。)。质控科汇总、统计、分析后出质控报,召开质量管理例会,检查组组长汇报上月考核情况,院领导及质量控制管理科进行评议及讨论,向全院下发«内蒙古医科大学第二附属医院月质量工作考核简报»。对考核中发现的问题,由质量控制管理科提出整改措施,医院质量与安全委员会讨论通过后,由相关部门组织实施。

质控科具体承担工作:

每月参与质控

每月收集考核资料并汇总评价。

编写每月的质控小报。

对满意度调查结果,收集问题,改进工作。

每半年召集一次质量分析会。

策划并组织质量管理相关知识培训(特别是质量工具的使用)。

根据医院当前突出问题开展主题质控。

每月10-12号进行上月质控会。

医院质控会议

1)医院质控会议每月一次,在下月的月中进行,以进行质量管理和持续改进为目的。

2)参加成员有质量与安全委员会成员、院领导、院级考核组主要成员、科主任及护士长。

3)会议流程

各级院级质控组组长逐个以PPT形式汇报本考核组当月质量控制与持续改进情况。

质控科总结当月各级质控完成情况,提出下月质控重点,通报不良事件报告情况。

院领导针对医院质量工作进行总结,并对下一阶段工作作出指示。

(三)科室质量与安全小组

各科室每月定期自查,分析质量缺陷,及时分析原因且进行整改,按时完成记录,每月由科主任主持召开科室质量与安全会议,各质控员汇报所负责的质量控制情况,医务科定期检查科室记录及整改效果,如有问题填写反馈意见和建议。

七、质量考核要求

(一)每月召开一次质量管理委员会月例会。质量与安全管理委员会成员,质量管理部成员、各考核组组长参加会议。各考核组组长汇报上月考核情况并提出下月考核计划,质量管理部对考核情况进行分析讲评,对存在的问题提出整改措施,会议审议通过后由相关部门组织实施。

(二)各质量考核组要按各自考核办法、内容、标准组织考核内容,并做好考核记录。要保证考核质量和次数,要有计划和突出重点。在考核中采取月末考核与平时考核相结合;定期考核与不定期考核相结合;院领导组织考核与考核组组织考核相结合的形式。在实施考核时,针对质量问题,从考核内容中选出相应条款作法为当月或下月的考核计划和重点。针对考核中发现的问题,要分析其产生的原因,提出改进措施,在落实改进措施中检验措施的正确与否,并及时修正,使医疗质量为核心的各项工作质量得以持续改进,达到一个新的水平。

(三)医院质量管理委员会经常检查督促各考核组的工作,若某一考核组当月未扣分,须在医院质量管理月例会上说明原因,质量管理部有权查阅其工作记录。

(四)质量管理部每月随机跟随某一考核组进行1~2次检查,并有记录。

(五)各临床医技科室质量管理小组,按《内蒙古医科大学第二附属医院质量控制考核标准》的相关内容和标准开展各科室的质量考核工作。

(六)医院当月考核结果与个人绩效工资挂钩,按每150元标准扣罚绩效工资。

备注:

(一)对违反医风医纪的科室及个人按医院党政会议决定处理。

(二)对损坏医院公物者,在按标准扣除管理者及当事人分数基础上,并按所损坏(丢失)物品的实际价格或折价赔偿。

(三)对发生病人欠费逃逸的科室,按所欠费用的数额于当月绩效工资中如数扣除。

(四)对其他需要单项扣款的,由医院另行规定。

 

 

 

 

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